医保报销将迎来重大变化

使用范围拟扩大至家属，门诊费用拟纳入报销

8月26日，国家医疗保障局在官网发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》(以下简称“征求意见稿”)，向全社会征求意见。

征求意见稿的关键词是门诊共济，根据征求意见稿，我国职工医保将迎来至少3个重大变化：

● 个人账户使用范围拟扩至家属

● 普通门诊费用也可以报销

● 单位缴费拟不再进入个人账户

如果用一个生活中的场景介绍这次变化，就是，今后爸妈看门诊小病，也能刷我的医保卡，不多缴费，还能享受更好的待遇。

一人医保，全家使用：医保个人账户可支付配偶父母子女等就医费用

根据国家医疗保障局发布的2019年全国医疗保障事业发展统计公报，2019年参加职工医保32925万人。

但此次，新改革带来的利好，将不只惠及这3亿多职工医保参保人，还将惠及这些参保人的家属。

改革前，参保人个人账户的资金只能用于支付参保人在定点医疗机构、零售药店发生的政策范围内自付费用。

改革后，支付范围将扩大到参保人的配偶、父母、子女的费用。

根据征求意见稿规范个人账户使用范围部分：

个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

实际上，“医保全家共用”的构想和实践都并不新鲜。

早在11年前，2009年两会时期，时任全国政协委员、北京大学口腔医学院院长俞光岩称，个人账户只能给自己用，缺少一点“同舟共济”的味道，而且不住院还用不起来的限制，使得个人账户的余额大大积淀，没有真正发挥其作用，“尤其在家庭成员中间，有的人经常生病钱不够用，而有的人积了好多钱却用不起来，只能眼巴巴地看着账户上的钱想救急也救不起来！”

长期以来，我国职工医保个人账户资金使用效率较低，造成资金的浪费。医保统计公报显示，2019年职工基本医疗保险个人账户累计结存已达8426亿元。

改革后，支付范围扩大将使因资金沉淀导致的医保套现问题也得到缓解。

俞光岩当时建议，基本医保可以建立“家庭账户”，家庭直系亲属之间，基本医疗个人账户上的钱都可以通用。

实践经验也已经证明了方案的可行性。

同在2009年，江苏就已开始对“医保家庭账户”进行试点，拓展个人账户功能，扩大医疗保障范围等。此外，盐城2008年出台的个人账户可以给亲属交医保；广东在2009年出台个人账户给直系亲属交医保；苏州在2016年出台个人账户金额可转入“健身卡”；宁波在2016年开始，医保个人账户历年余额能给近亲属使用。

而非常关键的是，并不会多交钱。

国家医疗保障局待遇保障司副司长樊卫东介绍，个人账户的已有积累部分仍归个人所有，不受影响。改革后，不仅医保待遇不会减，同时也不增加个人缴费。

小病慢病都能报，门诊费用拟纳入报销，报销比例50%起步

除了可使用医保支付人群的范围扩大到家属，可使用医保支付的诊疗项目范围也大大拓宽。

自我国职工医保制度建立以来，其都是以保住院、保大病为重点，为住院、大病提供相对较高的待遇保障。但日常生活中“小来小去”的门诊保障则比较薄弱。

以2019年的数据为例，当年，职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到80%以上。

改革后，则转向既重住院也重门诊，大病小病都要保的特点。使基本医疗保险由“保大病、保住院”的单一保障模式向“门诊、住院保障兼顾”的全面保障模式转变。

征求意见稿称：

增强门诊共济保障功能。建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院支付政策的衔接。

关键词“门诊共济”出现了。

征求意见稿给出了具体方案：

根据基金承受能力，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡。

门诊共济保障有啥好处？

中国劳动和社会科学保障研究院研究员王宗凡表示，门诊通常是常见病、多发病，过去认为这些病负担小，个人负担得起，但现实并不是如此，比如肿瘤的放化疗、器官移植门诊抗排异、白血病治疗等，所花费用往往比住院更高，负担更重。

并且，生活中还常常遇到门诊看病医保卡不够刷、小病住院大治的尴尬局面，甚至有病人为了报销去住院，其实就为了吃药。

按当下规则，门诊起付线为1800元，职工每年门诊累计花费超过1800元以上的部分才能报销，改革后，不仅这部分费用可以报销，门诊常见的小病也能纳入医保统筹基金支付范围。

国家医保局有关负责人表示，普通门诊医疗费用可报销，探索扩大门诊慢特病范围，门诊可以开展更经济、方便的特殊治疗。

更多的钱划入医保统筹基金，门诊的报销待遇会更好

更多的人使用、保障更多的医疗场景，医保待遇会变差吗？

当然不会。

但支付更好待遇的资金来自哪儿？

征求意见稿也给出答案：

改进个人账户计入办法。科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

过去，医保个人缴费的2%和单位缴费的30%计入个人账户。

改革后，单位缴费部分放到医保统筹基金，不再划入个人账户，而个人缴费的部分仍然计入个人账户。

也就是说，当期会有更少的钱划入个人账户，更多的钱划入医保统筹基金，而保障门诊报销待遇的，正是医保统筹基金。

征求意见稿提出：

调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。

中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏表示，以2019年职工医保基金收入为基数(统筹基金10005亿元，个账5840亿元)粗略估算，改革后个账只划入个人缴费部分，不再划入单位缴费部分，统筹基金将会增加2000亿元左右。统筹基金如此幅度的增加，显然为提高参保者保障水平、降低患者医疗负担提供了很大的可能。

国家医保局有关负责人也表示，调整后，统筹基金对于门诊的保障功能更强，也就是说，职工医保制度对于门诊的报销待遇会更好。

享受人群从参保人本人扩大至配偶、父母和子女；持卡人用卡更方便、就诊项目更多；医保卡的含金量也得到了提升；还能鼓励职工继续参保，降低家庭医疗负担……

这次改革，职工医保建立起门诊共济保障机制，真正堪称与时俱进，在按照老百姓的需要调整政策。

樊卫东表示，“我们提高门诊保障水平，是通过优化个人账户的结构，增强做大统筹基金，同步扩大基金的保障范围，把门诊小病纳入到保障范围，让老百姓对身边的医疗服务放心、满意。”

《中国经济周刊》 记者 邹松霖 杨琳 | 北京报道

(本文刊发于《中国经济周刊》2020年第16期)