陈年老病随便治？有的兜不住 医疗扶贫过度引发医保基金穿底风险

脱贫攻坚决战决胜期，健康扶贫政策持续发力，有效解决了贫困户因病致贫、因病返贫的问题。但是，一些地区也存在部分贫困户或主动或被动的过度医疗，部分医疗机构甚至钻空子套取医保，导致医保基金压力骤增，存在“穿底”风险。基层干部建议尽快研究贫困户医保政策接续调整问题，让医保基金安全惠及更多群众。

县里的医院和医保局快成仇人了

中部省份某县一名分管医疗的副县长最近有件烦心事：县人民医院去年医保超支600万元，其中300万元需要医院自行垫付，而今年县医保预付额不增反降，医院担心会亏损更多，拒绝与县医保局签订预付合同。“两家谈不下来，都快成仇人了，作为分管领导，两边反复协调，搞得很累心。”

烦心事的背后，是有的贫困地区医保基金正面临穿底风险。这个县的医保局局长对半月谈记者说，去年，该县及周边部分贫困县发生医保超支情况，其中他所在县超支1400万元，另一县超支1800万元。由于市医保资金紧张，要求各县在上年预付额度基础上逐年减少10%，县医保只能削减各医疗机构的预付额。

南方某省一个贫困县医保局局长告诉半月谈记者，当地城乡居民基本医保基金这些年来超支近7000万元，因为连年没有结余，原本按规定每年要提取的医保基金风险金也无法提取。医保基金面临穿底风险，去年不得不采取医保控费，给各个医疗机构下达约束性指标，才把超支额降低了3000万元。

上述中部省份某县所在市的医保局副局长说，该市14个县有 11个是贫困县，2017年该市城乡居民基本医保的基金稍有结余，但到了2018年、2019年都没有结余，“过去每年都要结余一些当家底，现在花得光光”。

受访中部省份另一贫困地区较多的市，情况也不乐观。该市医保局副局长坦言，如果不是市级统筹，该市不少县医保基金肯定直接穿底。近两三年，该市城乡居民医保连年赤字，目前累计结余不足10亿元，这在业内人士眼中预示着穿底风险较大。

“一旦穿底交不了差，要问责你是不是监管不力，其实不光是监管的问题。”受访基层医保干部直言，虽然近年在国家和省里部署下，医保基金监管力度明显加大，也取得成效，但运行压力仍然很大。

五保户、贫困户成民营医院“香饽饽”

中部某省一刚脱贫县的县人民医院院长说，2016年该院住院患者仅5000余人次，到2019年达到9000余人次，增加的主要是贫困户的就医需求。在该县2019年6200万元的医保支出中，贫困户花了至少一半。

多地干部提到，2017年，这个中部省份出台医疗扶贫封顶政策，即贫困患者在县级医疗机构住院一年度累计个人负担总费用不超过1000元。这一政策确实有效解决了因病致贫、因病返贫问题，使贫困户住院报销比例达到90%以上，但也极大释放了贫困户的就医需求。有贫困户说：“只要花上1000元，各种陈年老病几万元、十几万元畅快治。”

还有一些医院反映，因为目前实施“先诊疗后付费”，少数群众住院后不付费，或者不按医嘱出院，出现的空单都由医保基金买单。“尽管这样的人会被拉入‘黑名单’，但下次他来就医，医院不可能不收他。”一位医院负责人告诉半月谈记者。

以该中部省份另一市为例，该市有城乡居民310万，贫困人口占比约1/5，每年医保基金支出占整体支出的2/3。“这也是我们当前的一个困惑，20%的人口用了超过60%的钱，是否正常？在医保的基本、大病、补充、救助四重架构之外，另外设立的封顶政策，是不是政策红利释放得有点大？”当地医保干部说。

南方某贫困县的扶贫干部介绍，按省里政策，贫困人口县域内住院综合保障后实际报销比例达到85%即可，但是上级主要领导提出要让贫困群众自掏腰包的比例不能超过10%。“减轻贫困群众就医成本，无可厚非，但是脱离实际能力的做法，难以长久维系，后期如果调整，群众反而有意见。”

半月谈记者走访还发现，部分民营医院常年吸收贫困户中的五保户住院治疗。这些优质“患者客户”由民营医院车接车送、给吃给喝，有人一年四季反复出院住院，成了常住户。根据相关规定，这一群体实行100%医保报销，这使得五保户成了民营医院的“香饽饽”。

这种现象并不鲜见。半月谈记者在南方地区多个贫困县采访时，均有医保系统干部反映该问题。一些民营医院隔三差五找贫困户，提出包吃包住包车费，住进医院再各种“过度医疗”，变相套取医保。“手续都没问题，除非进行过程精准监督，但县医保局是新成立部门，人少事多，难以监管到位。”

尽早研究脱贫户医保接续政策

“在有的贫困县，地方财政既要承担贫困户的医保个人缴费的全部或大部，还要化解医保超支部分，长此以往，难以为继。”受访基层干部认为，健康扶贫政策确实惠及贫困群众，但考虑到医保基金的可持续发展，部分政策需要及早启动研究。

一方面，需尽快制定接续过渡政策。未来如果断崖式取消健康扶贫政策，对刚刚脱贫的脱贫户而言，不仅获得感骤降，而且可能引发返贫风险。另一方面，需正确理解“脱贫不脱政策”的本质内涵。这里所说的“不脱政策”是原封不动照搬，还是与时俱进调整完善？必须基于实际情况，既要维护好脱贫户利益，也要维护好医保基金安全，寻求最大利益公约数。

针对贫困户就医需求过度释放导致套保骗保时有发生的问题，多位基层医保中心负责人提出，对医保基金的监管仅靠医保部门还不行，必须要有医疗部门配合，共同维护好基金安全。针对部分大病，除了加强医保救助，还要积极开拓渠道，将社会扶贫纳入，建立相关救助基金，既确保贫困群众患大病时有保障，又不至于影响医保基金的可持续发展。（记者 赵阳 马晓媛 周楠 帅才）