段静远/文

今日，第四批全国药品集中带量采购开标，一大波可预期的低价药品即将产生。

据今日从现场传出的最新消息显示，已产生拟中选结果。本次集中采购共158个中选产品。拟中选价平均降幅52%，最高降幅达到96%。初步测算，第四批药品集采预计1年节约药费124亿元。从目前传出的中选结果来看，与此前业内预判的价格降幅基本吻合。

集中带量采购及医保目录准入广泛深入的影响着医药行业，2020年两大政策不断深化探索和实践，国谈一年一度，集采在2020年8月完成上一轮后再于日前排上日程，业内判断每年2批的集采也将成为常态，2021年两大制度将不断走向常规化制度化。

多个专家在采访中对财经网产经指出，集采的目标就是迫使原研药跳下专利悬崖，也迫使跟随原研药定价的仿制药归理性定价，回到合乎正常市场逻辑的价格上来，在这种情况下引进竞争机制，同时充分考虑供应保障，平衡拿捏选择什么样的规则和标准，“总是要淘汰一定的企业，才能引发这种市场博弈，实现最大挤水效应。”

根据1月15日公布的正式名单来看，具体品类仍然以化药为主，此前深受关注的生物类似药并未出现在此次集采名单中，但是官方声音已经明确，“趋势不可逆转，只是时间问题”。“只要有相同的需求，把相同的需求合并成在同一订单就可以进行集采”，有专家指出，而解决生物药产能稳定供应问题，确保生物类似药的临床可替代性，在临床选择多样和可负担价格之间实现平衡，“选择个性化柔性化的标准。”

价格由市场决定

从“4＋7”集采到扩围再到二轮、三轮集采持续进行，在短短不到两年的时间里，集采进程快速推进，于2020年8月完成上一轮后第四轮集采也于日前排上日程，业内判断每年2批的集采将成为常态。

此次45个品种中，已有近三分之一的品种竞争超过5家，其中帕瑞昔布钠注射剂、盐酸氨溴索注射剂两个品种竞争最为激烈，均有超过10家企业过评，此外，超过三分之一的品种为“1家原研+3家仿制”的格局，另三分之一的品种全部属于3家竞争的状态，包含氯雷他定、诺氟沙星等诸多常见药品。

此前印发的2号文件明确，为了确保质量安全，明确要求通过一致性评价的药品进入国家组织集采，日前在政策吹风会上也首次明确了集采纳入标准，“触发国家组织集采有严格的规则设置，基本上是采取原研药加通过一致性评价的仿制药，只要达到3家就可以列入国家集采范围。”

华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任陈昊对财经网产经分析道，随着药品审评审批制度改革落地，按照新的注册标准进行审批的或者此前按照既定流程评价的仿制药，达到了目前统一审评审批标准，这是纳入集采的最低门槛。

根据国家相关政策规定，对于通过仿制药一致性评价的药品品种，在医保支付方面予以适当支持，医疗机构优先采购并在临床中优先选用。同品种药品通过仿制药一致性评价的生产企业达到3家以上的，在药品集中采购等方面不再选用未通过仿制药一致性评价的品种。

通过一致性评价进度靠前的企业，可借带量采购的机会迅速抢占市场，而一旦落选，只能眼睁睁看着竞争对手将“占领”市场。因此，能否通过一致性评价将成为带量采购的关键。数据显示，截止2021年1月15日，CDE受理一致性评价受理号累计有2685个，涉及659家企业的576个品种(按补充申请计，下同)，其中已有1042个受理号过评。

在首都医科大学国家医疗保证研究院副研究员蒋昌松看来，在相关品种过评的企业数量尚少时，能够尽早的进入集采，可以先占先机，在竞争相对和缓时，以较小的降幅纳入集采。越早进行一致性评价，越早触发集采，也可以抢先进入院内抢占市场。

有国内老牌药企负责人曾向财经网产经透露，早先公司已有很多批文，现阶段要整理原有批文，理清产品管线，选择有价值的品种来做一致性评价。产品批文多，但质量疗效没有得到有效验证和检验，是国内药企在过去很长一段时间内实际状况。但是，数据显示，开展一个产品的一致性评价平均投入的费用需要数百万至上千万元，高难度品种甚至需要更大投入。蒋昌松对财经网产经指出，要结合企业自身的产品管线布局和整体市场竞争环境综合考量。

“不是所有品种都做一致性评价，投入太大，会挑一些大品种，且是已过评企业不是很多的来做”，“公司计划向OTC转型”，有企业负责人曾和财经网产经谈到，其公司二甲双胍产品在上一轮集采中标，二甲双胍因上轮报出每片几分钱的“地板价”备受争议，业内调侃“药比水还便宜”，他也坦言“这个产品能不拖后腿就行”。而另一家二甲双胍产品进入上轮集采的药企人士也曾告诉财经网产经，企业这个产品之前没有打开市场，市场份额占比不高，即使以极低的价格中标，对于企业而言是一个打开化药市场的机会。

不止二甲双胍的“地板价”，关于报价问题的讨论一直伴随集采，平安证券分析认为，根据第二批、第三批集采平均降幅53%为依据进行推测称，第四批集采药品平均价格降幅或仍超过50%。三批四轮集中带量采购112个品种中，有253个品规最小单位价格小于1.00元；88个品规最小单位价格小于0.10元,甚至个别产品已经进入“1分钱”的时代。

在第四次集采未开标前，已有药企公开表示，无论中标结果如何，价格一定会受到影响，选择的区域也会被压缩，但同时公司会抓住市场准入机会，进一步扩增市场空间，抵消不良影响。

几轮国家集采中选药品价格降幅明显，中选价格究竟能不能覆盖成本的疑问一直存在。关于成本如何界定，药品成本究竟包含哪些要素，陈昊向财经网产经算了一笔“成本账”。

陈昊谈到，这个成本应该包含哪些？是工业成本、服务成本、体系成本、风险质量管理成本，还是供应链运营成本，药企开办运营所需要的固定资产开销要不要考虑进去？“单一的产品很难去判断它的工业成本，一个企业并非只有一种产品，也可能存在交叉补贴，或者说基于其他的考量。还有很多省不掉的刚性成本，要满足药品生产资质必须建立质量风险管理体系，满足GMP要求，特别是在加入ICH之后，满足国际监管要求需要更高的标准。

“很难说二甲双胍的报价能否覆盖这么多的成本，尤其是制药企业的刚性质量管理体系成本”，陈昊对财经网产经说道。

“但是，价格过低无法从事生产，这个命题也不一定成立”，他表示。要具体产品具体分析，有的产品技术要求相对简单，工艺成本较低，确实可以做得低成本低价格，但也有药品工艺复杂，质量管理要求高，无论如何也没办法降到几毛钱，这也是正常的。

多个专家在采访中对财经网产经指出，集采的目标就是迫使原研药跳下专利悬崖，也迫使跟随原研药定价的仿制药归理性定价，回到合乎正常市场逻辑的价格上来，而不是高价垄断。在这种情况下引进竞争机制，同时充分考虑供应保障，平衡拿捏选择什么样的规则，“总是要淘汰一定的企业，才能引发这种市场博弈，引发最大挤水效应。”

有国内药企负责人在采访时告诉财经网产经，受到集采等政策影响，仿制药产品价格面临断崖式下跌，利润空间在压缩，保证好质量的前提下，对于药企在原料制剂一体化、成本控制等的考验不断加大。对方告诉财经网产经，如何做到上下游一体化，争取重点经营的仿制药品种上游原料可以自给，是企业未来明确的发展方向，而市场需求量较大的品种，通过放大生产线产能和精细化管理提升效率，成为降低生产成本的另一条必经之路。

扩大市场何以换利润

国家集中带量采购逐步推进，过评仿制药的临床使用占比已经大幅提升，完成了国家医保局开展带量采购工作的初衷，即实现了对原研药和未过评仿制药的双向替代。

据米内网数据显示，此次参与集采的45个通用名药品，在2019年中国公立医疗机构终端合计销售额达到550亿元，涉及最高采购规模将超250亿元。而此次纳入集采的大品种也很多，有11个药品销售额超过10亿元，9大品种采购额超10亿元。

北大医学部卫生经济学者陶立波对财经网产经谈道，中标药品的销量是获得保证的。招标地区拿出公立医院使用数量60~70%进行招标，中标药品成为院内市场上主要份额占有者。

在政策吹风会上有专家提出，医疗机构在医生处方系统中设定优先推荐选用中选药品的程序，要求药师加强处方审核和调配，在公立医院绩效考核分配，医疗机构负责人目标责任考核等要求，将医疗机构采购和使用国家集采中选药品的情况纳入考核内容，同时医保基金在总额指标制定上将医疗机构采购和使用中选药品的情况作为重要依据，从而激励医疗机构使用中标药品，保证用量。

“在鼓励中选药品使用的相关政策外，在支付政策和管理政策上都配套出台了多项政策，同时涉及医院具体管理问题，在实践中更多倾向使用中选药品，大多数等级医院中未中标的原研产品基本上退出了医院市场”，陈昊指出。

而对于目前打开市场能够保证中选药品的利润吗？蒋昌松分析道，要分不同情况考虑，第一是原来市场占比较大，以很低的价格集采中标，销售额自然就会下降了，而对于未中标的原研药厂家，现在只能是做剩余30%的市场，甚至还要面临更多企业的竞争，市场份额下降，对销售额就会有影响，而另一类“光脚企业”，中标产品此前尚未打开市场，进入集采打开院内市场，销售额和市场占比扩大效应明显，“要区分不同企业原本的市场格局和价格体系是怎样的，不能一概而论。”

事实上，在此前几轮集采中，外企出现了“自杀式”报价的举动，中信证劵指出，在第三批国家带量采购中，外资药企参与积极性较低，不少外企报价高于最高有效申报价，等同直接放弃集采市场。如果在第四批集采中，原研外企仍保持消极对待态度，内资药企有望中标共同瓜分公立医院用药的大蛋糕，加速进口替代，市场格局将发生大幅改变。

陶立波告诉财经网产经，“集采的意义并不是追求最低价，也不是刻意追求国产替代，这是市场选择的结果。”

据他介绍，在国内药品市场中，此前，原研药的引入以外资企业居多，引入国内市场后，经过学术推广，原研药获得不错的品牌忠诚度，并占据一定的市场份额。但在当下院内市场中，凭借价格低廉及一致性评价的优势，中标的仿制药已经占据了一定的市场。

原研药因为有比较好的质量保证和学术推广，临床医生在多年的使用和参与研究的过程中，建立了对于原研药品的一个信任和偏好，很难再短时间内推翻。但是，从医保角度讲，通过一致性评价的仿制药被认为在质量与疗效上与原研药是一样的，谁中标，医保就会要求医院里使用。

而对于临床上能否实现仿制药对原研药替代，陈昊认为，主要取决于药品本身的特性和药品质量在真实世界的评价结果。

“国内目前对于中选仿制药的临床效果跟原研药对比数据尚不充足，要通过真正基于临床的大样本的长期随访的数据来证明，仿制药跟原研药质量的是否可以等同”，蒋昌松指出。

但是，目前来看，中标产品的质量控制受到多部门的严格监管，陶立波指出，“药监部门、卫生部门、医保部门都在严格的监管，对中标产品的生产过程、配存储、运输配送过程、临床使用过程，药品的不良反应等都有严格监管，集采不仅仅是降价，中标之后还有一连串的配套政策”。

中国药促会执行会长宋瑞霖在此前接受财经网产经等多家媒体采访时也指出，价格和质量有关系但并非绝对关系，因为决定价格的因素除了质量之外，还有市场的容量也即销售总量。因为边际效益是逐步降低的，但是成本也可以是分担的，最关键的是企业要守住质量的底线。

“价格如果低于合理区间，我们会担忧质量出问题，所以首先要解决合理的成本区间问题。”宋瑞霖称，成本一定是有底线的，如果价格低于成本的时候，在经济学上会出现不可持续性，在社会层面会出现违法行为。如果产品质量低于国家标准，会违反药品管理法，而如果用其他产品利润来补贴这个产品，会出现不正当竞争，会出现法律冲突。

“应采尽采”

生物类似药尽管并未出现在此轮集采名单中，但是围绕其讨论度居高不下，生物类似药下一步纳入集采已是不可逆转的趋势。

2020年7月，国家医保局曾向各省市下发500个药品集采的名单，其中包括利妥昔单抗、曲妥珠单抗、贝伐珠单抗等79个独家品种。这一动作引发生物原研药的外资药企及国内生物类药企业的一片唏嘘。在政策例行吹风会上也传出声音，生物类似药和中成药纳入集采是制度性的要求，纳入集采是毫无疑义的。

据不完全统计，国内目前至少有7款生物类似药已经上市，包括齐鲁制药、信达生物的贝伐珠单抗，百奥泰、海正药业、信达生物的阿达木单抗以及复宏汉霖的曲妥珠单抗、利妥昔单抗。

其中，阿达木单抗、贝伐珠单抗、利妥昔单抗、曲妥珠单抗、西妥昔单抗5款产品至少有10个处于临床开发的生物类似。除此之外，未来三年内还将可能有50多款生物类似药陆续上市。截至2019年底，仅国内在研生物制药就接近400个，涉及100多家企业，覆盖众多生物药大品种。

业内有声音认为，生物类似药进入集采难度很大，医保局提出的生物药集采的三个前提条件，即生物类似药的相似性、企业产能和供应链的稳定性、具体产品的临床可替代性，“很难满足。”

财经网产经也就这一问题询问多位专家。“只要有相同的需求，把相同的需求合并成在同一订单就可以进行集采，”陈昊对财经网产经说道，对生物类似药可以有多种不同的个性化柔性化的做法，如果要确保更多的选择性，就尽可能保留更多入围厂家，确保临床上各种层次的选择，同时也给了生物类似药更广阔的市场机会，接受真实世界的检验。

在陶立波看来，生物药在生产过程中涉及很多的问题，即使厂商自己也很难严格把握一致性，生物类似药是不是能和化学药仿制药一样，与原研药品保证“一模一样”，这个问题在业内一直存在争议。但是，“如果医保部门推进生物药的集采，前提一定是为放在一起进行集采的生物制药在质量和疗效上是一样的，更主要看的是疗效是否具有显著差异”。

但值得注意的是，由于生物药生产难度大，产能问题一直是生物药生产企业面临的一大困难，有业内人士指出，即使是建成了产能，想要在一个品种达到持续稳定的生产也需要不断的调试与优化。此前复宏汉霖的利妥昔单抗和齐鲁制药的贝伐珠单抗在商业化后都曾出现断货情况。

陈昊也对财经网产经谈到，生物类似药最大的问题是产能问题，生产依赖发酵罐，需要考虑发酵的效率和提取的效率，而产能的提取放大和验证都是需要时间的。在这个情况下，集采中选的企业有没有能力保证产能供应，这是需要考虑的。