中国基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围不断扩大、保障水平逐步提升。2020年全国基本医保参保人数13.6亿人，参保率稳定在95%以上。

中国建立了世界上规模最大的基本医疗保障网，为维护人民健康发挥了积极的作用。

“十四五”规划和2035年远景目标纲要提出，要健全全民医保制度，完善基本医疗保险门诊共济保障机制，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，将符合条件的互联网医疗服务纳入医保支付范围等。

一系列医保改革红利不断释放，将更好守护群众的生命健康，不断增强人们的获得感、幸福感、安全感。

实现全民覆盖

医保的本质是互助共济

在国务院医改专家咨询委员会委员、北京医院原院长王建业看来，近年来中国基本医疗保险参保率一直保持在95%以上，医疗保障制度基本实现了全民覆盖，城乡居民的疾病经济负担不断下降，医疗卫生服务利用水平不断提高，“这是一个了不起的成绩！”

20多年来，中国先后建立了城镇职工基本医疗保险（简称“职工医保”）、新型农村合作医疗（简称“新农合”）和城镇居民基本医疗保险（简称“城镇居民医保”）。2016年，国务院决定将新农合和城镇居民医保合二为一，整合为城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。

“我国全民医疗保障制度的主体，是由个人和单位缴费、财政补助等多种筹资渠道构成的社会医疗保险制度。”国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非对本报记者表示，职工医保和居民医保都属于社会医疗保险，社会医疗保险强调筹资公平和医疗服务可及性的公平。

“社会医疗保险的本质就是互助共济。”顾雪非说，医保的本质是健康的人帮助不健康的人，年轻人帮助老年人，是一个互助共济的机制，“在我们个人的生命周期中，年老时期的疾病风险往往高于年轻时期；从社会总体收入结构来看，低收入人群的疾病风险往往高于中高收入人群。社会医疗保险脱离了缴费与待遇完全对等精算原则的影响，体现了社会互助共济的特性。”

同时也要看到，受经济社会发展和基金支撑能力所限，医保不能脱离当前发展阶段，保障范围要与经济发展水平相适应，现阶段医保水平离老百姓的需求还有差距，保障不平衡、不充分的问题还存在，这就要求把有限的钱用在刀刃上。

“医保是一种共建共享的互助共济，不要片面理解为缴费高了就不好。”顾雪非表示，医保待遇取决于筹资水平，适度提高个人缴费，一方面有利于制度的可持续性，另一方面有助于提高医保待遇，让老百姓有更多获益。

转换保障模式

增强门诊共济保障功能

更多门诊费用医保能报销了；个人账户也能给父母、子女等家庭成员共济使用；老年人看病报销更多……对于参保职工来说，这一连串好消息源于近日国务院办公厅印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（简称《意见》）。

“《意见》总的考虑，是推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率。”国家医保局副局长陈金甫日前在国务院政策例行吹风会上表示。

《意见》提出，建立职工医保普通门诊统筹，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围；符合条件的零售药店纳入统筹基金的结算范围，在定点药店购买医疗器械、医用耗材的费用可以由个人账户支付，符合条件的“互联网+”医疗服务也可以纳入基本医疗保障范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步。

对于参保职工来说，这意味着可以报销更多普通门诊费用，在药店买药、网上看病也可以用医保报销。门诊报销多了，不仅能提高参保人医疗保障水平，还能从根本上杜绝“小病大养”现象的发生。

“原来统筹基金只管住院，个人账户管门诊，导致老百姓但凡要报销就得去住院。现在门诊也同样可以报销，不需要去住院了。”陈金甫说。

健全门诊保障

对于老年人是重大利好

由于老年人对慢性病、特殊疾病的保障需求较高，门诊共济保障机制建立后，老年人受益面更广、受益程度更深。“我国把应对人口老龄化作为重要的民生保障工程，医疗保障在制度建设过程中也非常关注老年人的健康保障。”国家医保局待遇保障司负责人樊卫东表示。

《意见》提出，普通门诊统筹保障水平以50%起步，其中明确要求各地在此基础上对退休的老年人再给予倾斜支付。

“这次健全门诊保障机制，专门提出要进一步增加纳入门诊慢病、门诊特殊疾病的病种。”樊卫东说，将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也逐步纳入门诊保障范围，用统筹基金支付的门诊慢、特病保障加强了，对老年人来说是重大利好。

“实际上这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。”樊卫东表示，大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是由个人账户实行家庭共济，职工个人账户使用的范围拓展了，原来个人的账户只能支付自己的医疗费，现在拓展到了配偶、父母、子女等家庭成员，比如患病的父母可以用子女个人账户去看病、买药，将减轻家庭的医药费用负担。

此次改革中，个人账户改革备受关注。职工单位缴费部分不再划入个人账户，而是全部计入统筹基金。改革后个人账户计入将减少，该如何看待这个问题？

“个人账户新计入的减少，并不意味着整体保障功能降低。”陈金甫强调，个人账户改革后，个人积累仍然归个人所有，权益没变，单位缴费部分全部计入统筹基金，形成了新的保障机制，账户资金用“活”了，使用范围更宽了，有助于提高普通门诊保障能力，意味着门诊共济保障制度的建立、扩大、健全、增强。新的保障机制总体上能实现基金平衡转移，使保障效能显著放大，可以达到共济保障、代际保障、提升管理效能的制度结果。

医保功能升级

从被动支付到战略购买

“共济保障不是个人收入。”陈金甫指出，如果把钱都放到每个人的口袋里，是清楚明白了，却发挥不出共济保障的作用。“年轻的时候没病，到老年要用的时候，仅仅靠个人积累是有限的，而社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗需求。保险共济机制就是用大数法则化解社会群体的风险。”

“从基金效能看，医保部门用这笔钱不仅是给参保人买单，还要去和医疗机构、药企博弈，通过对保险基金的有效管理，将制度效应、服务绩效以及管理绩效同步提升在共济保障里面。”陈金甫说。

“医保不是对参保人直接支付现金，而是购买医疗服务。”顾雪非表示，这是医疗保障的特殊性，是医疗保险与养老保险等其他社会保险的根本区别，也是医疗救助与最低生活保障制度的根本差异。

“在医疗保障制度基本覆盖全民的情况下，医保的角色要从被动的医疗费用支付方转变到主动的医疗服务战略购买者，这将激发医保功能升级。”顾雪非表示，在传统的被动支付模式下，医保部门主要关注医保基金的收支平衡，对于医疗服务的质量、效率、公平等问题关注较少；而转型为战略购买者后，医保部门不仅要考虑风险分担机制，还要考虑医疗卫生资源配置、卫生系统绩效改善、人群健康等目标，战略购买的核心思想是用既有的基金投入获得最大的健康产出，参保人群健康最大化才是终极目标。