2019年，广东省佛山市顺德区慢病防控社会因素调查结果显示，调查人群的高血压标化患病率达24.29%，糖尿病标化患病率达5.67%。2019年，顺德区纳入社区卫生服务机构管理的高血压患者达14.8万人，2型糖尿病患者达5.13万人。

2020年8月18日，顺德区启动糖尿病医防协同联盟建设，以合理用药为切口，逐步提高慢病管治效果。期间，顺德区组建了30支三级糖尿病管理团队，给予镇（街道）医院及社区卫生服务中心一对一的帮扶，并对50余名护士进行了10期专业知识和临床技能培训，提升了基层糖尿病护理能力和水平，为建立糖尿病分级防治体系，提高糖尿病医、防、管、教一体化管治效果奠定了坚实的基础。

探索推行家庭药师制度

顺德区积极探索“家庭医生+家庭药师”慢病防治管理模式：选拔15名年轻药师进行集中培训，并将他们纳入家庭医生签约服务团队，为患者提供用药咨询指导、重点人群用药监护、家庭药箱管理等服务，提高患者合理用药水平，减轻患者经济负担，节约医疗成本。

在实施糖尿病防治融合管理过程中，糖尿病用药风险防范是重要的管理措施之一。药师团队一方面为本院患者提供全程化的药学服务，通过药物重整、出院带药宣教等方法，实现药物治疗的延续性；另一方面将药学服务下沉到基层，提高患者安全用药意识和自我管理能力，实现合理用药的上下联动，实现对患者的闭环管理。

围绕糖尿病管理短期与长期目标，药师积极配合医生开展糖尿病防、治、管、教工作，促进药学服务模式由“单向被动”向“多向主动”转变。药师主动出击，一方面协助医生制定科学的用药方案，提高患者血糖达标率；另一方面通过随访管理、健康指导、圆桌交流等形式，强化糖尿病用药风险防范，推动疾病治疗向健康管理服务模式转变。

例如，居民邱阿姨确诊糖尿病10余年，并患高血压，以前要到区属医院复诊，每天服用多种药物。如今，通过糖尿病诊治小组的介入管理，邱阿姨有了针对自己的个性化用药方案，每天服用4种药，就能稳定控制血糖。邱阿姨的经历是顺德实施糖尿病三级防治管理的一个缩影——规范的糖尿病管理团队把专业的服务和服务标准带到了基层。

开展分级用药指导监测

从2014年起，顺德开展高血压及糖尿病防治管理试点工作，推广慢病患者自我管理小组模式：在全区10个社区卫生服务中心设置健康小屋，供市民自助进行健康检测；推行门诊慢病患者个体化健康教育，帮助其掌握合理营养、平衡膳食知识；发现并管理高血压、2型糖尿病高风险人群等。

药师以糖尿病患者三级预防为理论基础，根据不同人群的防治需求，制定具有针对性的防治策略。在药物调配、随访管理中，基层药师结合用药风险制定防范措施，依据处方药的种类及分标颜色，评估患者用药风险，从而对其进行有针对性的用药指导与监护。此外，社区药师需将用药高风险患者转诊至三甲医院，由高级别药师进行药学监护，由此形成上下级药师联动的长效机制。顺德通过分级、分标、团队网格化管理，最终实现了糖尿病合理用药的三级精准共管。

在全流程药学服务链条上，根据糖尿病患者档案信息，药师可以建立重点患者药历，监测患者药物治疗和健康管理情况，提高随访管理效率，规避双向转诊过程中或更改药物方案后易出现的用药错误，增加分级诊疗患者的黏性。

推进区域药学服务同质化

在顺德糖尿病医防协同联盟中，药师梯队呈树状。南方医科大学顺德医院为主干，10家镇（街道）医院为分枝，延伸至10家社区卫生服务中心；以传帮带的模式落实三级医院优质医疗资源下沉，扩大受益糖友覆盖面；充分调动药师自我学习的主动性和积极性，激励基层药师在岗再学习、再教育，推进区域性药学服务同质化。

联盟首席糖尿病药师培训以“糖尿病专科及并发症用药”为重点，包含理论与临床两大培训模块，使学员既掌握了理论知识，又提升了实践能力。培训引导学员积极参与医院的药学查房、健康宣教，鼓励定期交流和分享，提高发现问题和解决问题的能力，提升本地区药师的医嘱审核能力、用药教育能力、用药风险防范能力等。

二级医院和社区卫生服务中心为堡垒，三级医院提供技术指导和培训，三级慢病医防药学服务连线成面、纵横成网，连续化、全程化、一体化特点既保障了药学服务的同质化，还通过互联网技术扩大了优质药学服务的广度和深度，促进药师参与糖尿病全生命周期健康管理，更好地体现药师在分级诊疗中的价值。

2019年，顺德区高血压及2型糖尿病患者健康管理服务项目各项任务完成情况良好，管治人群血压及血糖控制效果处于全市前列。其中，高血压规范管理率达76.95%，2型糖尿病患者规范管理率达79.67%。群众对社区卫生服务机构的满意度也逐年提升，由2013年的76.59%提升到2019年的89.10%。其中，高血压及2型糖尿病患者健康管理项目的群众满意度高达95.21%。（广东省佛山市顺德区卫生健康局 郑华婴 陈子荣）